最高法院:健康保险合同纠纷裁判规则7条

1.保险人不得因被保险人没有选择保险合同指定的治疗方式而免除保险责任——王某某诉中国人寿保险公司淮安市楚州支公司保险合同纠纷案

 

本案要旨:保险公司以保险合同格式条款限定被保险人患病时的治疗方式,既不符合医疗规律,也违背保险合同签订目的。被保险人有权根据自身病情选择最佳治疗方式,而不必受保险合同关于治疗方式的限制。保险公司不能以被保险人没有选择保险合同指定的治疗方式而免除自己的保险责任。

 

来源:最高人民法院公报 2015年第12期(总第230期)

 

2.投保人如实告知义务的范围应以“询问”和“明知”为限——陆某某诉泰康人寿保险股份有限公司上海分公司人身保险合同纠纷案

 

本案要旨:保险告知义务指投保人在订立保险合同时,有将保险标的的重大情况如实向保险人披露的义务。保险告知义务并非将搜集风险评估信息的责任完全施以投保人,投保人如实告知义务的范围以“询问”和“明知”为限,对于“明知”应从主观、客观两方面进行审查;保险人对投保人的告知在特定情形下应负一定的核实义务,未尽核实义务不得以投保人未如实告知进行抗辩。

 

案号:(2015)沪一中民六(商)终字第605号

来源:人民法院案例选案例.总第113辑(2017.7)

 

3.投保人如在订立保险合同时故意将关于保险标的的重要事实加以隐瞒,保险人有权解除保险合同,不承担赔偿或给付保险金的责任——郑某某诉中国人寿保险股份有限公司珠海分公司人身保险合同纠纷案

 

本案要旨:基于人身保险合同保险标的之特殊性,订立保险合同必须以诚实信用为原则,如实告知义务则是基于诚实信用原则为投保人设定的法定义务。《保险法》第十七条对投保人的如实告知义务进行了明确规定,投保人如在订立保险合同时故意将关于保险标的的重要事实,即对保险人作出是否承保决定和确定保险费率有影响的事实加以隐瞒,保险人有权解除保险合同,并对于保险合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或给付保险金的责任,且有权不退还保险费。此时,保险公司的免责并不属于合同中特别约定的某些免责范围内,而是投保人违反法定的如实告知义务而导致解除合同的直接法律后果。

 

案号:(2007)珠中法民二终字第60号

来源:人民司法案例

 

4.健康保险合同内容变更后投保人未履行如实告知身体病变情况的,保险公司有权解除合同——钱某诉新华保险公司保险合同纠纷案

 

本案要旨:保险合同中明确规定了复效时仍应遵守如实告知义务,并且含有若违反如实告知义务即可解除合同的条款时,保险公司便享有依照合同约定的解除权。投保人未如实告知的情况足以影响到保险公司是否同意承保,保险公司据此解除与投保人的保险合同并不承担赔偿或给付保险金责任,应予支持。

 

来源:人民法院报 2015年10月22日第七版

 

5.被保险人家属、受益人对被保险人的猝死死因负有初步证明责任,保险人承担此后的完全证明责任——新余农村合作银行诉平安财产保险公司江西分公司等保险合同纠纷案

 

本案要旨:被保险人家属、保险人、受益人在被保险人猝死的死因中均负有相应的证明责任。而被保险人家属、受益人仅需要完成初步证明责任, 保险人应承担此后完全的证明责任,保险人由于自身原因,对猝死原因的证明存在过错,应当承担举证不利的后果。

 

案号:(2010)余民二终字第00034号

来源:人民法院报 2010年8月19日第6版

 

6.保险人不能以被保险人存在其他医疗保险为由,排除对被保险人在其他医疗保险中已受偿部分进行赔付的义务——温某某诉中国平安人寿保险股份有限公司广西壮族自治区分公司保险合同案

 

本案要旨:人身保险中的健康保险是以发生约定的医疗费用为给付保险金条件的保险合同,法律及行政法规并未禁止合同当事人在医疗费用保险合同中对保险金的给付范围及给付原则进行约定,但在没有明确约定的情况下,保险人不能以被保险人存在其他医疗保险为由,排除对被保险人在其他医疗保险中已受偿部分进行赔付的义务。

 

案号:(2012)南市民二终字第458号

来源:《中国审判案例要览(2013年商事审判案例卷)》

 

7.投保人病历记载的主诉内容不足以认定其未履行如实告知义务,不能免除保险公司赔偿责任——魏某某诉中国太平洋人寿保险股份有限公司泰州中心支公司健康保险合同纠纷案

 

本案要旨:病历中记载的主诉内容并不能肯定完全是患者的口述记录,故仅凭病历记载主诉内容不足以认定投保人未履行如实告知义务,不能据此免除保险公司的保险赔偿责任。

 

来源:法信精选

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